CUESTIONARIO DIAGNÓSTICO

CUESTIONARIO DIAGNÓSTICO

INSTRUMENTO PARA DIAGNÓSTICO TUTORIAL

CONTESTE LO QUE SE SOLICITA

DATOS PERSONALES

Fecha:

Nombre del tutorado:

Domicilio:

Teléfono:

Edad:

Sexo:

Lugar de nacimiento:

N° de hermanos:

Lugar qué ocupas entre tus hermanos:

Ocupación:

Estado civil:

Escuela de egreso nivel medio superior:

Quiénes son los integrantes de su familia:

Ocupación de su mamá:

Ocupación de su papá:

La vivienda en dónde vives es propia o rentada:

Si Usted provee a su familia en qué trabaja, puesto, función:

Qué salario percibe:

MOTIVO DE CONSULTA TUTORIAL: (Describa usted con detalle el motivo de consulta tutorial)

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HISTORIA DE VIDA:

I.              PERSONAL

Durante su historia de vida ha tenido algún trauma físico y/o emocional:

Padece alguna enfermedad:

Está medicamentado:

Toma psicofármacos:

Ha recibido terapia anteriormente, sí fue así, tiene algún diagnóstico clínico de relevancia, menciónelo por favor:

Tiene usted adicciones nocivas para la salud:

A qué dedica su tiempo libre, o qué pasatiempos le gustan realizar:

Práctica algún deporte o ejercicio físico, si, no y con qué frecuencia:

Tiene proyectos de vida, cítelos brevemente:

Tiene descanso pleno, es decir duerme bien:

Su nutrición es adecuada, come usted a sus horas, y con una alimentación balanceada:

Se encuentra a gusto consigo mismo, sí no por qué:

Vive con estrés:

Si padece estrés cómo lo canaliza:

Qué le motiva de la vida:

Manifiestas tus necesidades, emociones y sentimientos:

Cuál es su respuesta frente a los obstáculos que se presentan en su vida:

Comunica con facilidad tus ideas y pensamientos, si, no y por qué:

Se ama a sí mismo y a quienes le rodean, si, no y por qué o en qué medida:

II.            FAMILIAR

Vive con su familia:

Cuántos miembros integran  su familia, y en qué lugar se ubica usted:

Presenta conflictos en su familia:

Usted provee a su familia o depende de su familia:

Se encuentra a gusto con su familia actual, sí no por qué:

III.           SOCIAL

Presenta conflictos en sus relaciones sociales:

Se encuentra a gusto en sus relaciones sociales, sí no por qué:

Cómo le gusta vivir, solo o acompañado, y por qué:

Asiste a reuniones o fiestas, si, no y por qué:

IV.          LABORAL

Trabaja usted, y mencione en dónde y qué puesto o función desempeña:

Si trabaja, cuáles son sus conflictos laborales:

Se encuentra a gusto con su empleo actual:

V.           ACADÉMICA

Dispone de un espacio individual para el estudio:

Desarrolla técnicas de estudio y para tomar apuntes:

Considera que tiene hábitos de estudio adecuados:

Le gusta estudiar en forma individual o con compañeros:

Planifica sus estudios:

Realiza sus tareas diariamente:

Asistes con regularidad a clase:

Le agrada hacer investigación documental:

Dispone de recursos materiales como computadora, Tablet, celular, etc.

Dispone de internet:

Qué dificultades  encuentras en tu aprendizaje:

Técnicas de estudio: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Hábitos de estudio (concentración, interés, motivación):

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Desinterés o desconocimiento de la Lic. En Psicología:

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Unidades de aprendizaje no acreditados, y conocimientos o temas deficientes:  

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CONTRATO CONDUCTUAL:

Si decide continuar con EL ACOMPAÑAMIENTO TUTORIAL, le solicito por favor establecer un contrato conductual necesario para su desarrollo.

Yo,_______________________________________________________________,

Me comprometo a seguir las estrategias que surjan en la INTERVECNIÓN TUTORIAL, con el propósito de actualizar y recuperar áreas de mi desarrollo integral.

Así como llevar a cabo el seguimiento:

  

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NOMBRE y FIRMA

Elaboro Marco Antonio Pérez Ureña